Gegevens werkgever

Naam werkgever:
Adres werkgever:
Postcode en woonplaats:
KvK nummer:

Gegevens werknemer

Geslacht werknemer: Man Vrouw
Naam werknemer:
Adres werknemer:
Postcode en woonplaats:
Geboortedatum:
In dienst sinds:
Functie:

Aard van het dienstverband

De werknemer heeft: een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd of is aangesteld in vaste dienst
een arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd of is aangesteld in tijdelijke dienst tot

inkomen uit een flexibele arbeidsrelatie, nl.:
Is sprake van een proeftijd? Ja Nee
Zijn er voornemens het dienstverband binnenkort te beëindigen? Ja Nee
Zo ja, toelichting:
Directeur / aandeelhouder: Ja Nee

Verklaring voortzetting dienstverband

Indien van toepassing

Bij gelijkblijvend functioneren en ongewijzigde bedrijfsomstandigheden wordt de arbeidsovereenkomst voor bepaalde tijd bij beëindiging daarvan opgevolgd door een arbeidsovereenkomst voor onbepaalde tijd: Ja Nee

Inkomen

Bruto jaar salaris:
Vakantietoeslag:
Onregelmatigheidstoeslag:
Vaste 13e maand:
Provisie:
Vaste eindejaarsuitkering:
Overwerk:

Leningen / Loonbeslag

Is door u een onderhandse lening aan de werknemer verstrekt? Ja Nee
Zo ja:  
Ingangsdatum:
Hoofdsom:
Looptijd:
Jaarlast:
Is op het loon van de werknemer loonbeslag of looncessie gelegd? Ja Nee
Zo ja:  
Tot:
Per maand:

Wanneer u op "Download werkgeversverklaring als PDF", wordt er een PDF aangemaakt met de ingevoerde gegevens. Als u nog dingen aan wilt passen kunt u dat hierboven doen, en vervolgens weer op onderstaande knop drukken.